【保險理賠】根管治療，可以申請保險理賠嗎？

根管治療應該是在牙齒門診中很常見的處置方式，通常是牙齒因為蛀牙、外傷或牙周病導致內部牙髓感染，因此需要進行牙髓組織的清創(俗稱抽神經)。若是外傷所致，則醫療期間所支出的醫療費用應可透過意外醫療獲得理賠，由於意外所致之情形通常較為單純，故於本文中不多做討論。但若是因蛀牙或牙周病所導致的「疾病」，就得認真來討論一下根管治療本身是否為「手術」了！

 

根管治療是手術嗎？

曾經有保戶因左上顎臼齒齒髓炎，到牙醫診所進行根管治療，依據病歷記載，施作過程包括打局部麻醉藥劑，進行開髓，並將發炎的牙髓組織切除，後進行根管開擴及沖洗，根管充填完成，並放置柱心及印模製作牙套等。

之後向保險公司提出理賠申請，保險公司以「治療療程並未符合臨床手術之範圍」為由，拒絕理賠。為此，保戶向評議中心提出評議申請(106年評字000009號)，最後評議中心認定有門診手術事實，而做出保險公司應給付手術保險金之決定。

究竟是什麼因素讓評議中心將根管治療以手術視之呢？評議中心所採的理由主要有下列三點：
 

評議中心引用了衛福部前身行政院衛生署69年10月14日衛署醫字299302號函釋中關於手術的含義，函釋將手術之含義區分為狹義及廣義，各自如下： 狹義：指外科手術，即使用刀、剪做診斷及治療之醫療行為。 廣義：包括一切醫療上之診療行為，如內視鏡、注射等。

 

保險法第54條第2項後段規定，「如有疑義時，以作有利於被保險人之解釋為原則」。

 

結論：既然手術有廣義及狹義之分，且條款亦未載明手術定義，故應按保險法第54條之規定，做有利被保險人之解釋，而採「廣義」之解釋，因此，保險公司應就保戶此次牙齒之根管治療予以理賠。

 

雖然有上述之評議決議可以援引，但筆者認為，函釋中所稱的廣義手術含義，與理賠實務存在較大之落差，應難為保險公司所接受；因此，根管治療是否可以獲得保險理賠，關鍵還是在於施作過程有無符合「麻醉、切開、縫合」等傳統手術定義(即狹義之手術含義)，若有，則保險公司理應予以賠付。當然，如果實際所施作之根管治療並無伴隨切開、縫合等過程，而仍然希望向保險公司爭取理賠的話，上開函釋所提及的廣義手術含義，或許就是汪洋中的一根浮木，保有獲得理賠的一線生機。

※本文首次發表時間：2021.06.25

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